政策解读
 成文日期  2020-11-17  失效日期 
 发布日期  2020-11-17  文  号 
《自治州城乡医疗救助实施办法》政策解读

为认真贯彻落实习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的重要讲话精神,贯彻落实自治区党委九届九次全体会议和自治州党委十二届九次全体会议精神,全面巩固脱贫成果,决战脱贫攻坚,决胜全面建成小康社会,博州医疗保障局结合我州实际,修订了自治州城乡医疗救助实施办法,并由自治州人民政府办公室下发,现就有关政策解读如下:

一、政策背景

根据国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》(医保发〔2018〕18号),明确医保扶贫任务目标“到2020年,农村贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助范围,医疗保障受益水平明显提高,基本医疗保障更加有力,到2020年要确保在年度救助限额内农村建档立卡贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%,各地在现有医保制度之外自行开展的医疗保障扶贫措施,要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行”。中央脱贫攻坚巡视提出的“坚持目标标准,精准运用政策”整改要求和医保扶贫目标任务,我州现行的医疗救助政策与国家和自治区要求还存在保障过度与保障不足并存,县市之间政策不统一。在此背景下,博州医保局修定了《关于自治州城乡医疗救助实施办法》,从制度层面统一政策,巩固脱贫攻坚成果,建立稳定脱贫、防止因病返贫的长效机制。

三、城乡医疗救助基本原则:

一是托住底线。综合考虑救助对象医疗费用数额、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗服务,使救助水平与我州经济社会发展水平相适应。二是统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。三是公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众监督,确保救助过程公开透明、救助结果公平公正。四是高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,使困难群众及时得到有效救助。

四、组织实施

一是县市人民政府是本行政区域内城乡医疗救助工作的责任主体。二是县市医疗保障局负责本行政区域内城乡医疗救助工作的组织实施。乡镇场、街道负责本辖区内救助申请、调查审核、日常管理服务等具体工作。村队、社区协助开展困难排查、信息报送、宣传引导、公示、监督等工作。

三是县(市)扶贫办要及时向医保部门提供农村建档立卡人口动态信息;民政部门要及时向医保部门提供特困供养人员、城乡最低生活保障对象人员动态信息;残联要及时向医保部门提供重残儿童,单独立户的重度残疾人员信息;乡镇和街道提供低收入和因病致贫救助对象的动态信息;财政部门要根据资金需求和上级财政补助情况,及时拨款,强化资金监督管理;卫健部门要严格管控医疗费用,加强对医疗机构诊疗行为的监管,规范就医秩序,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,同时加大疾病预防,倡导健康生活方式,减少疾病发生率。

五、救助对象和范围

城乡医疗救助对象是指具有博州户籍或持有居住证,且参加博州基本医疗保险,符合下列条件之一的城乡困难居民:

㈠特困供养人员;

㈡城乡最低生活保障对象;

㈢农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人;

㈣低收入救助对象(家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最底生活保障家庭认定条件家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者);

㈤因病致贫救助对象(发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自付医药费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中的重病患者);

㈥县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

六、救助方式和标准

对救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予定额资助,并开展门诊救助、住院救助、大病救助。

㈠人缴费部分的资助

根据自治区城乡居民基本医疗保险有关文件精神,对特困供养人员救助对象,参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分全额资助;城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人的救助对象的个人缴费部分定额资助,由县市医疗保障局从城乡医疗救助资金中给予资助。

㈡门诊医疗救助

1.普通门诊救助。对特困供养人员在一级定点医疗机构(村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)发生的门诊治疗费用,在城乡居民基本医疗保险门诊统筹年度最高支付限额150元内,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担的合规医疗费用,从城乡医疗救助资金中给予全额救助。

2.慢性病门诊救助。对特困供养人员、城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人,在定点医疗机构发生的一类门诊慢性病费用,在城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额800元内,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担的合规医疗费用,按照80%的比例,从城乡医疗救助资金中给予救助。

3.门诊大病救助。对特困供养人员、城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人救助对象,在定点医疗机构发生的门诊大病费用,在城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额8万元内,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担的合规医疗费用,按照70%的比例,从城乡医疗救助资金中给予救助。

㈢住院医疗救助

1特困供养人员救助对象,在定点医疗机构住院治疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用,从城乡医疗救助资金中给予全额救助。

2、城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人,在定点医疗机构住院治疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用,按照70%的比例,年度限额不超过6万元,从城乡医疗救助资金中给予救助。

3、对低收入和因病致贫救助对象重病患者的重特大疾病政策范围内单病种或高额诊疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用,分类设置医疗救助比例和最高救助限额,救助标准为:

4、低收入救助对象:在定点医疗机构住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用,按照65%的比例,年度限额不超过5万元,从城乡医疗救助资金中给予救助。

5、因病致贫救助对象:在定点医疗机构住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用,按照60%的比例,年度限额不超过5万元,从城乡医疗救助资金中给予救助。

七、再次医疗救助

特困供养人员、城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人、低收入和因病致贫救助对象,经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,救助对象支付医疗费用仍有困难的,可实施再次医疗救助。同时,鼓励医疗救助对象个人自愿参加商业补充医疗保险,并享受相应的待遇。

八、实行分级诊疗制度

医疗救助对象须在定点医疗机构就诊,对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗、转诊转院手续或在非定点医疗机构就诊的,医疗救助比例降低20%(危及生命的急危重症除外),基本医疗保险不予受理的,医疗救助也不予受理。

九、审批程序

1、对特困供养人员、城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口,重病、重残儿童,单独立户的重度残疾人在普通门诊、门诊慢性病、门诊大病的医疗救助由医保结算系统直接医疗救助结算。住院医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行“一单式”结算。

2、对确定为低收入和因病致贫救助对象的城乡居民,由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地村队(社区)提交医疗救助申请,由村队(社区)初步核定申请人家庭经济状况,递交至乡镇人民政府(街道办事处)审核基本情况。乡镇人民政府(街道办事处)负责医疗救助申请材料的受理、调查、审核和公示工作,填写《城乡医疗救助对象申请审批表》,提出审核意见,报送县(市)医疗保障局。县(市)医疗保障局根据乡镇人民政府(街道办事处)审核意见结果,对符合条件的医疗救助对象进行审批。对医疗救助对象发生的医疗费用,按规定给予医疗救助,并进行公示。


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