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全州各定点医药机构、参保人员和医保经办人员:

根据自治区关于认真开展打击欺诈骗保专项行动统一部署,为进一步加强基金监管,整顿和规范医保基金运行秩序,严厉打击骗取医保基金的违法违规行为,切实维护医保基金安全和广大参保人员的合法权益,博州医疗保障局持续开展打击欺诈骗保专项治理行动,全州范围内所有定点医药机构、参保单位和广大参保人员,若发现以下欺诈骗保行为时,请及时向州医疗保障局提供线索,进行投诉举报。

一、参保人员:

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的;

2.将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人社会保障卡冒名就医的;

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的;

4.重复享受医疗保障待遇的;

5.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的。

二、医疗保障经办机构工作人员:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的;

三、定点医疗机构及其工作人员:

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

3.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的;

4.分解住院、挂床住院。

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费的;

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;

7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的;

8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;

9.虚构医药服务项目的;

10.故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

四、定点零售药店及其工作人员:

1.为参保人员提供刷社会保障卡或医保电子凭证,购药服务进行搭车配药,或者强行推销、直接或变相销售非药品的(如营养保健品、化妆品、生活用品等);

2.提供刷社会保障卡或医保电子凭证购药服务时,多记多收药品费用,造成参保人员个人账户损失的;

3.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

4.“留压”社会保障卡进行先拿药事后刷卡结算的;

5.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式,骗取医疗保障基金的;

6.将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的;

7.将医保结算设备转借或赠与他人,改变使用场地的。

五、定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用,以及在境外就医的费用违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。

六、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,是每个参保人员的权利和义务!欢迎广大参保人员积极行动起来,发挥社会监督的作用,共同维护医保基金安全。如您发现博州定点医药机构和参保人员存在违规问题,可向我们举报,对举报属实的,按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例对举报人予以奖励,最高额度可达10万元!!

投诉举报电话:0909-2319832

投诉举报邮箱:234948457@qq.com

附件:博州2022年度定点医药机构名单.docx

审核人:王钢峰

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