为维护好各族群众医疗权益，充分保障城乡居民合理公共消费支出，博州医疗保障局全力构建权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，精心打造优质医疗保障公共服务平台，持续加强医保业务经办服务能力水平建设，切实减轻群众医药费用负担，不断提升我州医疗保障服务支出效率。

一、健全完善制度体系，优化业务经办服务，减轻群众医药费用负担，为提升医疗保障服务支出效率奠定基础、提供支撑

一是优化完善医疗保障制度，健全多层次医保制度体系，奠定提升医疗保障服务支出效率制度基础。调整完善我州城镇职工医疗保险制度，提高基本医疗保险待遇水平，每年减轻参保职工医疗费用负担约5000万元；优化大额医疗补助、大病保险制度，在大病报销上不封顶的基础上，提高大病保险报销比例，进一步减轻参保群众大病医疗费用负担；完善城乡居民医疗救助保障制度，夯实医疗救助保障困难群众基本功能，修订实施城乡居民医疗救助实施办法，2021年全州医疗救助金额4400万元，救助资金支出较上年增加78.21%，困难群众医疗费用个人承担比例明显降低；加快发展商业健康保险，不断丰富我州健康保险产品供给，满足各族群众基本医保之外健康需求，按照《关于深化自治州医疗保障制度改革的实施方案》“加快发展商业健康保险”要求，修订下发《城乡居民补充医疗保险实施方案》，提高商业补充医疗保险年度报销额度至30万元，持续减轻我州各族群众医疗费用负担，不断提高医保公共服务支出效率。

二是加强业务经办能力建设，优化医保经办服务程序，为提升医保服务支出效率提供平台支撑。加强医保经办服务体系建设，依托乡镇社会保障中心实现医保服务州、县市、乡镇（街道）、村（社区）四级全覆盖。实施医疗保障经办服务事项清单制度，优化业务经办程序流程，推进医疗保障公共服务标准化规范化。推进服务事项“一网同办”和“异地办理”，推动部门间数据共享，不断拓展服务渠道，做好医保关系跨地区转移接续、异地就医住院和门诊费用直接结算等业务，实现跨地区医保业务经办“不见面办理”，缩短医保业务办理时限，提高医保服务效能。今年1至3月，全州跨省住院直接结算354人次，跨省普通门诊直接结算1822人次，医保基金支出353万元。

三是推广医保电子凭证，构建智慧医疗服务体系，让优质医保服务“触手可及”。医保电子凭证是医保“一码通”服务的重要载体，推广医保电子凭证，可有效提升医保服务便捷化，截至目前，全州医保电子凭证已激活33.5万人，累计使用医保电子凭证结算达33.1万人次。以全国标准统一的国家医保信息平台为关键支撑，聚焦“线上服务”，实现全国医保互联，兵地医保互通，数据有序共享。积极推广应用一体化政务服务平台、单位网厅、个人网厅、国家医保服务平台APP和新疆医保服务平台APP等互联网服务，为参保单位和个人提供异地就医备案、人员维护、信息查询等医保服务，实现了医保服务经办从实体大厅到“一网通办”，医保服务更加智能、便捷，有效提升我州政务服务效能。

二、加大打击欺诈骗保工作力度，加强定点医药机构监督检查，群众“救命钱”更加安全，医保公共服务支出更加有效

全面加强基金监管，加大打击欺诈骗保工作力度，持续提高常态监管、综合监管、依法监管水平，筑牢医保基金安全防线。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保专项行动。根据考核和日常监督检查情况，对定点医药机构实行分级管理，加大对费用控制指标完成情况及管理工作差的定点医药机构监督检查频次和违规行为处罚力度。配合自治区医疗保障局做好医保基金监管飞行检查，通过实地查看和数据筛选等方式检查定点医药机构11家，共查出并收回定量问题涉及资金979万元。2021年，全州共检查定点医药机构278家，检查覆盖率100%，处理违规定点医药机构216家，占定点医药机构总数的78%，涉及金额1227.01万元。

三、存在的困难和问题

一是医疗消费持续增长，医保刚性支出不断增大，跨地区就业、居住成为常态，参保群众就医需求日益多元化，对医疗保障待遇水平、管理服务提出了更高的要求，医保经办服务方式、信息平台优化应用等面临新要求、新挑战；二是博州基本医疗保险基金平衡面临更大的压力，职工医保基金累计结余过多，城乡居民医保基金收不抵支；三是药品和医用耗材价格虚高、过度诊疗等情况还普遍存在，医保基金收支紧张和“跑冒滴漏”并存；四是欺诈骗保呈现系列新特点，医疗机构欺诈骗保和不规范使用基金行为屡禁不止，打击仍需加大力度、久久为功。

四、意见建议

一是继续完善待遇保障机制，构建更加公平高效的医保制度体系。要持续提升基本医保参保质量，严格落实待遇清单制度，继续稳步提高基本医保待遇保障水平，加快推进多层次医疗保障制度体系建设。

二是提高医保基金使用效率，推进职工医保门诊共济保障改革。按照国家和自治区改革要求，推进建立普通门诊统筹和改革个人账户，坚持支出总量不变、结构调整、循序渐进，逐步降低住院支出增速，稳步提高门诊待遇。

三是推进支付方式改革，建立完善管用高效的医保支付机制。严格执行医保目录，创新医保协议管理，持续完善医保基金总额预算办法，推进医保支付方式改革。全面推行按病种付费为主的适应不同病种、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。

四是严厉打击欺诈骗保，坚决守好医保基金安全底线，贯彻落实《自治州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，落实州、县两级监管职责，继续会同公安、卫生健康部门开展全覆盖专项行动，强化“一案多查、联合惩处”工作机制，加强行刑衔接、行纪衔接，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

五是推进集中带量采购，常态化制度化开展集中采购，进一步扩大药品耗材集中带量采购范围，建立州、县两级医药价格监测体系，做好医药价格和招采信用评价。

六是深化“放管服”改革，积极推行医保经办服务窗口“综合柜员制”和医保报销集成套餐服务，持续做好医保关系转移接续、异地就医备案等工作，稳步提高住院费用跨省直接结算率，继续扩大普通门诊费用跨省直接结算，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。

七是全力推进智慧医保建设。加快医保信息化标准化建设，维护好医保标准编码，加强数据质控和数据归集，推动医保疾病诊断、医疗服务项目等标准与卫生健康部门相关标准共建共享。加强医保电子凭证、医保服务网厅和APP、跨省异地就医小程序等推广应用。做好信息平台优化应用，加强信息比对和动态维护，逐步实现医保数据的聚合贯通、在线应用，不断提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管能力。

审核人：王钢峰