博州政办发〔2018〕8号

各县市人民政府，赛里木湖风景名胜区管委会，五台工业园区（湖北工业园）管委会，州人民政府各部门：

《自治州城乡困难群众商业补充医疗保险工作实施办法》已经自治州第十四届人民政府第十次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

2018年2月26日

自治州城乡困难群众商业补充医疗保险工作实施办法

第一章 总则

第一条为进一步完善自治州城乡医疗救助制度，不断提高医疗救助管理服务水平，保障城乡居民基本医疗权益，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，解决因病致贫、因病返贫现象，提升困难群众的幸福感，为实现社会稳定和长治久安总目标奠定坚实基础，在总结自治州开展城乡民政重点救助对象商业医疗保险工作的基础上，制定本办法。

第二条商业补充医疗保险遵循以下原则：

㈠ 坚持属地管理。

㈡ 坚持保障重点、统筹兼顾。

㈢ 坚持与居民基本医疗保险、大病保险相衔接。

㈣ 坚持州域统筹平衡。

第二章 保险对象

第三条实施商业补充医疗保险的对象为自治州已参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、城乡最低生活保障对象、优抚对象和农村建档立卡贫困人口（稳定脱贫人员除外）。

第四条特困供养人员、城乡最低生活保障对象、优抚对象由各县市民政部门确定，农村建档立卡贫困人口由各县市民政部门会同扶贫办复核确定，确保医疗救助真正实现覆盖全体困难群众。

第三章 缴费及资助

第五条商业补充医疗保险参保人每人每年缴费金额为150元。

第六条特困供养人员、城乡最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口参加商业补充医疗保险个人缴费部分由各县市从城乡医疗救助基金中给予全额补贴；优抚对象参加商业补充医疗保险个人缴费部分由各县市从优抚对象医疗补助资金中给予全额补贴。

第七条实行年缴费制度。缴费时间为每年11月15日至12月15日，当年缴费次年1月1日至12月31日享受商业补充医疗保险待遇。

第八条商业补充医疗保险参保对象由各县市民政部门负责汇总造册并报承保机构，以直接缴费的方式组织参保。

第九条因动态管理清退的参保对象保险待遇到保险期满为止，新纳入且已错过缴费时限的参保对象参加下一年度商业补充医疗保险。

第十条自治州民政局、扶贫办负责与承办商业保险机构签订商业保险经办服务合同。各县市民政、扶贫部门具体负责本县市商业补充医疗保险的组织实施工作。

第四章 保险待遇

第十一条商业补充医疗保险执行自治区统一的城乡医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施范围目录。

第十二条商业补充医疗保险与城乡居民基本医疗保险、大病保险相配套。参保对象在各级定点医疗机构发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险或大病保险按政策给予补偿后，剩余合规的医疗费用由商业补充医疗保险实行按比例、限额赔付。

㈠ 剩余合规医疗费在2000元以下（含2000元）部分进行定额赔付，具体标准为：参保对象按照一级定点医疗机构60元、二级定点医疗机构120元、三级定点医疗机构180元。

㈡ 剩余合规医疗费在2000元－7800元（不含2000元，含7800元）的部分，按照70%予以赔付；

㈢ 剩余合规医疗费在7800元－5万元（不含7800元，含5万元）的部分，按照40%予以赔付；

㈣ 剩余合规医疗费在5万元－10万元（不含5万元，含10万元）的部分，按照30%予以赔付；

㈤ 剩余合规医疗费在10万元以上（不含10万元）部分，按照20%予以赔付，不设最高支付限额。

第十三条保险期限内，如参保对象遭受意外伤害（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件），并以此为直接原因造成死亡或残疾的，承保机构对参保人给予意外伤害赔付，赔付标准为：

㈠ 意外伤害死亡或残疾的最高赔付5000元。

㈡ 意外伤害住院治疗的最高赔付3000元。

第十四条对因各种原因在非指定医疗机构发生的住院费用，城乡居民基本医疗（大病）保险下调报销比例的，商业补充医疗保险赔付相应下调20个百分点。

第五章 赔付结算

第十五条商业补充医疗保险承保机构在定点医疗机构设立补充医疗保险服务窗口，专项负责宣传、咨询、报案、理赔等服务工作。

第十六条商业补充医疗保险承保机构依托定点医疗机构服务窗口，实现与基本医疗保险、大病保险的同步即时结算。

第十七条商业补充医疗保险承保机构与定点医疗机构签订协议，明确保险结算方式和预付费用。

第十八条本地不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断治疗的城乡困难群众，须提供由指定医院开具的转院证明，并持城乡居民基本医疗保险经办机构转院证明及医院正式诊断证明、医疗费发票、明细清单等有效材料到承保机构办理理赔手续。

第六章 待遇保障

第十九条保费收支实行单独核算，对结余及亏损建立相应动态调整机制。每年年底前由自治州民政局牵头或者委托第三方进行评估的方式，对商业补充医疗保险盈亏情况进行一次评估。若本年度出现亏损数额较大的情况，可对下一年度实施情况进行调整，报自治州人民政府批准后执行。

第二十条因城乡居民基本医疗保险、大病保险政策调整或发生区域性重大疾病等原因，造成商业补充医疗保险费用超常规支出情况，由自治州民政局、财政局与承保机构协商，提出当年保费调整补偿方案，报自治州人民政府批准后给予承保机构适当补偿。

第二十一条商业补充医疗保险承保机构在保证商业补充医疗保险正常运行的情况下，应合理控制保险运行成本，其中包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用。

第二十二条商业补充医疗保险承保机构应按季度向自治州民政局、人力资源和社会保障局统计报送参保对象赔付人次、赔付额度及其他相关数据。

第七章 附则

第二十三条本办法由自治州民政局、扶贫办负责解释。

第二十四条本办法自下发之日起执行，自治州人民政府办公室《转发州民政局、中华联合财产保险股份有限公司博乐分公司博州开展城乡民政重点救助对象商业医疗保险实施方案的通知》（博州政办发〔2012〕11号）同时废止。