第一章总则

第一条为进一步加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《医疗保障经办政务服务事项操作规范（试行）》、《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》、《新疆维吾尔自治区医药机构纳入医疗保障定点机构协议管理经办规程（暂行）》，结合自治州医疗保障经办管理工作实际，制定本规程。

第二条本规程适用于自治州区域内依法设立申请纳入自治州医疗保障定点管理的各类医药机构。

㈠取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构：

⒈综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、 专科医院、康复医院；

⒉专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

⒊社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

⒋独立设置的急救中心；

⒌安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

⒍养老机构内设的医疗机构；

⒎互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请。

㈡取得药品经营许可证，依法设立的零售药店。

第三条依法设立的各类医药机构按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，申请纳入协议管理。

第四条自愿申请协议管理的医药机构，需如实提供服务范围、服务能力、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合各级经办机构做好评估工作。

第二章申请受理

第五条医疗机构申请定点。

㈠申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

⒈正式运营至少3个月；

⒉至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

⒊主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

⒋具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、药品和医用耗材进销存管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

⒌具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；

⒍设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、 疾病病种等基础数据库，能按规定使用国家统一的医保编码；

⒎医养结合机构和互联网医院申请基本医疗保险定点的，在满足上述条件基础上，还需满足医保、民政、卫健等行政部门医养结合机构或互联网医院相关规定；

⒏符合法律法规和自治区及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

㈡医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

⒈以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

⒉基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

⒊未依法履行行政处罚责任的；

⒋以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

⒌因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

⒍因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

⒎法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

⒏法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

⒐法律法规规定的其他不予受理的情形。

㈢符合规定的医疗机构可通过线下或线上方式向经办机构提出医保定点申请，并提供下列材料：

⒈《医疗机构申请定点协议管理申请表》（附件2）；

⒉《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

⒊公立医疗机构提供《事业单位法人证书》副本，民营医疗机构提供《工商营业执照》或《民办非企业单位登记证书》副本；

⒋二乙及以上等级医疗机构需提供卫生健康部门等级评（复）审结果的通知，其他有等级医疗机构需提供等级证明相关材料；

⒌法定代表人、主要负责人、联系人身份证复印件；

⒍医疗机构端医师（护士）电子化注册信息系统中本机构的主执业、多点执业医师、护士汇总名单截图；医技、药剂人员名单及资格证、职称证原件、复印件，劳动合同复印件，缴纳社会保险复印件（近期3个月）；

⒎与诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等相关的基础设施和仪器设备清单；

⒏与医保政策对应的《医保管理制度》、《财务制度》、《统计信息管理制度》、《医疗质量安全核心制度》、《药品和医用耗材进销存管理制度》等，以及与医保有关的医疗机构信息系统建设相关材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

⒐银行《开户许可证》或开户银行出具的《基本存款账户信息》原件（如账户名称与服务机构名称不一致，需提供情况说明）；

⒑医养结合机构、互联网医院申请基本医疗保险定点的，需提供医保、民政、卫健等行政部门的相关材料；

⒒自治州医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

第六条 零售药店申请定点。

㈠申请医保定点的零售药店应当同时具备以下基本条件：

⒈在注册地址正式经营至少3个月；

⒉至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

⒊至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专 （兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

⒋按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

⒌具有符合医保协议管理要求医保药品管理制度、财务管理制度、药品和医用耗材进销存管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

⒍具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

⒎符合法律法规和自治区级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

㈡零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

⒈未依法履行行政处罚责任的；

⒉以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

⒊因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

⒋因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

⒌法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

⒍法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

⒎法律法规规定的其他不予受理的情形。

㈢凡符合规定的零售药店可通过线下或线上申请方式向经办机构提出医保定点申请，并提供下列材料：

⒈《零售药店申请定点协议管理申请表》（附件5）；

⒉药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证复印件；

⒊至少1名驻店药师《执业药师注册证》《执业药师资格证书》（或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书）原件、复印件及与驻店药师签订的有效《劳动合同》复印件和缴纳社会保险复印件（近期3个月）；

⒋至少2名专（兼）职医保管理人员的有效《劳动合同》 复印件和缴纳社会保险复印件（近期3个月）；

⒌与医保政策对应的《医保药品管理制度》、《财务管理制度》、《医保人员管理制度》、《统计信息管理制度》、《医保费用结算制度》、《药品和医用耗材进销存管理制度》，与医保有关的信息系统建设相关材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

⒍银行《开户许可证》或开户银行出具的《基本存款账户信息》原件及复印件；

⒎自治州医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条医药机构向所在县市经办机构提出定点申请并提交相关材料。县市经办机构对申请材料齐全的即时受理。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性书面告知医药机构补充，受理时间自材料补正之日起计算。

第三章组织评估

第八条自治州医疗保障服务中心组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由自治州、县市医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。

第九条自治州医保保障服务中心按照自受理申请材料之日起不超过3个月的原则（医药机构补充材料时间不计入评估期限），每季度开展一次集中评估，特殊情况也可以采取分散或委托方式进行评估。

㈠医疗机构评估内容包括：

⒈核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

⒉核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

⒊核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

⒋核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

⒌核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

⒍核查医疗机构医保专（兼）职管理人员配备情况，医疗机构人员劳动合同、参加医疗保险情况；

⒎核查医疗机构是否存在评估实施细则规定的不予受理情形；

⒏核查医疗机构按相关规定应提供的其他材料。

㈡零售药店评估内容包括：

⒈核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

⒉核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

⒊核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

⒋核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

⒌核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

⒍核查医保药品标识；

⒎核查零售药店是否存在评估实施细则规定的不予受理情形；

⒏核查零售药店按相关规定应提供的其他材料。

㈢评估程序

⒈资格评估。各经办机构受理医药机构申请后，应当在7个工作日内完成资格评估，其中对不符合申请定点医药机构基本条件的或有不予受理定点申请情形的，评估不予通过并书面告知其理由；通过资格评估的，应当自受理之日起15日内将申请材料移交自治州医疗保障服务中心。

⒉现场评估。自治州医疗保障服务中心在每季度的第3个月，组织评估小组对通过资格评估的医药机构集中进行现场评估。现场评估采取实地查看方式依据评分标准，对照评估表（见附件3、附件4、附件6）进行现场打分，检查周期最长不超过20日。

⒊初评公示。评估完毕后，对符合条件的医药机构名单在自治州医疗保障局网站公示，公示期为10日；公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。

⒋确认公布。公示期满对合格的医药机构印发通知，并在自治州医疗保障局网站向社会公布。

第十条评估结果分为合格和不合格，评估得分60分以上且在进入现场评估环节的同类医药机构中评分排名前四分之三的为合格，其中评估得分在80分以上的不受排名数量限制；对于评估不合格的，应填写《医药机构评估反馈表》书面告知其理由（见附件7），并提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第十一条自治州医疗保障服务中心负责制定评分标准（另行下发）、合理量化分值，按照规定时限和流程组织评估，评估结果报自治州医疗保障行政部门备案，并抄送申请医药机构所在县市经办机构。

第四章协商谈判、协议签订

第十二条建立协商谈判机制。依据正式纳入定点服务协议管理的医药机构执业范围、服务能力等确定该机构的医疗保障服务类别、服务内容、付费方式等。协商签约应坚持同类同级机构协商的内容和标准相对一致的原则。

第十三条自治州医疗保障服务中心同定点医药机构或委托县市经办机构同定点医药机构签订医保服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议明确双方的责任、权利和义务，签订医保协议的双方应严格执行医保协议约定，协议有效期一般为1年。

第十四条新定点医药机构应按照经办机构要求，完成协议签订工作，如未按通知规定时间签订服务协议的，视为自动放弃，经办机构原则上1年内不再受理其纳入协议管理的申请。

第十五条自治州医疗保障信息中心对新定点医药机构进行网络接入、软件安装，并开展直接联网结算测试。

第十六条自治州医疗保障信息中心向社会公布签订医保协议的定点医药机构信息，包括机构名称、地址等，供参保人员选择。

第十七条统一标识。各级经办机构向定点医药机构提供标识标准，定点医药机构按照统一标准制作后张贴、悬挂。

第五章运行管理

第十八条经办机构和定点医药机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第十九条经办机构根据协议约定，对定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括医疗保障有关就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况进行监督管理。

第二十条经办机构开展医疗保障稽核类型主要包括日常稽核、专项稽核、重点稽核等。

第二十一条经办机构可采用网络、实地、书面、问询等方式对定点医药机构执行协议情况进行检查，定点医药机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查等工作，并按规定提供相关材料。

第二十二条经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行整改，按协议约定相应采取约谈、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、要求定点医药机构按照协议约定支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务、中止或解除医保协议。

医药机构涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构报请医疗保障行政部门责令追回。

第二十三条对于定点医疗机构违反法律规定的情况，经办机构应移交医疗保障行政部门处理；涉嫌违法犯罪的，应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。

第二十四条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向签订协议的经办机构提出变更申请（附件6）。其他一般信息变更应及时书面告知。未按时办理变更手续的，由经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。

定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向签订协议的经办机构提出变更申请（附件8）。其他一般信息变更应及时书面告知。未按时办理变更手续的，由各级经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。

第二十五条定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。中止协议的情形，按照协议约定内容执行。

第二十六条 定点医药机构如有《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及医保协议中明确解除协议情形之一的，经办机构应解除医保协议，向社会公布解除医保协议的医疗机构名单。

第二十七条定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出书面申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在疆内其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。

第二十八条 医保协议中止、解除后，经办机构与医疗机构应当共同做好工作，妥善处理在院病人，保障参保人员的医保待遇。

第二十九条 经办机构应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第六章考核

第三十条各级医保经办机构按照自治州医疗保障定点医药机构管理要求统一或分级对定点医疗机构进行年度考核工作。

第三十一条定点医疗机构考核评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点医疗机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核年度内新增的定点医疗机构由各级医保经办机构根据实际情况调整考核指标权重。

第三十二条各级医保经办机构根据定点医药机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医药机构考核管理。考核工作也可邀请专家库成员及第三方社会机构参与。

第三十三条考核采取线下考核与线上考核相结合，年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点医疗机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核内容和标准根据医保政策及管理情况适时进行调整。

第三十四条各级医保经办机构可根据实际情况，结合基金承受能力将考核结果与年终清算、协议续签等挂钩。

第七章附则

第三十五条本规程将根据国家、自治区、自治州医疗保障局相关文件规定，进行动态调整。

第三十六条本规程由自治州医疗保障服务中心负责解释。

第三十七条本规程自下发之日起施行，有效期限为两年。

审核人：王钢峰