为深入贯彻落实国家医疗保障基金监管工作要求，健全医保基金社会监督机制，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《自治州欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励实施细则（暂行）》等规定，结合博州实际，现就公开征集医保基金管理使用突出问题线索有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

2.定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

3.职业骗保人

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

（二）经办机构工作人员违法违规行为

1.内外勾结贪占、挪用医保基金；

2.利用费用结算、协议签订等职权谋取私利；

3.违规操作目录匹配、资金拨付等环节，造成基金损失；

4.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

二、举报须知

1.举报内容须与医疗保障基金相关，举报人需对真实性负责；

2.可实名或匿名举报，举报需要提供有效联系方式及佐证材料（如文字、图片、音视频等）；

3.医保部门将严格保密举报信息，依法核查线索，并对查实案件给与奖励。

三、举报奖励

1.查实金额10万元（含10万元）以下，按3%奖励，最低奖励500元；

2.查实金额10万元以上至50万元以下，奖励3000元加上超出10万元的2%；

3.查实金额50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%；

4.最高奖励金额不超过至10万元。

四、举报方式

电话举报：（工作日：10：00-14：00，15:40-19:30）

博州本级医疗保障局0909-2319832

博乐市医疗保障局0909-2226138

阿拉山口市医疗保障局0909-6998288

精河县医疗保障局0909-5329725

温泉县医疗保障局0909-8221516

现场举报：博州医疗保障局4楼407室（博乐市建国路468号）

邮寄举报：博乐市建国路468号4楼407室收（邮编：833400）

欢迎社会各界组织积极参与监督，共同守护医保基金安全！

五、征集时间

本公告自发布之日起施行，长期有效。欢迎社会各界积极参与医保基金监督工作，共同守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

审核人：王钢峰