为深入贯彻落实《新疆维吾尔自治区建立长期护理保险制度实施方案》（新政办发〔2026〕39号）及国家、自治区长期护理保险相关配套文件精神，博州医疗保障局结合实际起草了《博尔塔拉蒙古自治州长期护理保险制度实施细则》，现向社会公开征求意见建议。征求意见建议截止时间为2026年8月25日。欢迎各级机关单位、社会团体、企业事业组织以及公民个人通过信函、电子邮件、传真等方式提出意见建议。

信函邮寄：博州医疗保障局（邮政编码:833400，地址:新疆博尔塔拉蒙古自治州博乐市北京南路468号）

电子邮箱：442842639@qq.com（邮件主题请注明“博尔塔拉蒙古自治州长期护理保险制度实施细则意见反馈”字样）

传真：0999-2319833

附件：博尔塔拉蒙古自治州长期护理保险制度实施细则（征求意见稿）

博州医疗保障局

2026年8月19日

附件：

博尔塔拉蒙古自治州长期护理保险实施细则

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为深入贯彻实施长期护理保险制度，根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》（厅字〔2025〕19号）、《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于印发<新疆维吾尔自治区建立长期护理保险制度实施方案>的通知》（新政办发〔2026〕39号），结合自治州实际，制定本实施细则。

第二条本细则所称长期护理保险（以下简称“长护险”）是为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

第三条长护险基金统一建账，资金统筹使用，实行州级统筹管理。按照社会保险基金财务制度管理要求，长护险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用。

第四条根据自治区统一部署，分阶段推进长护险工作。2026年长护险覆盖全州职工医保参保人群，2027年覆盖全州城乡居民医保参保人群。

第二章参保缴费

第五条按照属地管理原则，自治州范围内所有用人单位（包括企业、事业单位、机关、社会组织等）以及单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民，在参加基本医疗保险时，同步参加长护险。未参加基本医疗保险的，不得单独参加长护险。

第六条长护险基金主要通过单位和个人缴纳、财政补助等方式筹集，也可接受社会捐助。

第七条长护险筹资标准：

㈠单位职工。单位职工参加长护险由用人单位和职工个人共同缴费，与职工基本医疗保险费共同缴纳。费率为0.3%，由用人单位和个人按同比例分担，各为0.15%。用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。建制当年，在充分测算评估后，在确保调整后职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数不少于12个月且不出现当期赤字的基础上，可将职工基本医疗保险单位缴费率降低0.15个百分点，调整部分用作长护险单位缴费率。

㈡未就业城乡居民（农民和未就业城镇居民，下同）。未就业城乡居民长护险按年筹集资金，与城乡居民基本医疗保险费共同缴纳。未就业城乡居民费率从0.15%起步，之后每年增长0.05个百分点，至2030年达到0.3%，由个人和政府按同比例分担，按年度缴费，缴费基数为自治区上年度城乡居民人均可支配收入。

㈢退休人员（已满职工基本医疗保险最低缴费年限的退休人员）。退休人员由个人缴费，原用人单位不缴费。费率同单位职工个人费率，为0.15%，缴费基数为本人基本养老金。

㈣灵活就业人员。鼓励灵活就业人员按单位职工政策参保，费率为0.3%，由个人按规定缴费，缴费基数为自治区上年度社会平均工资的60%；灵活就业人员也可选择按未就业城乡居民参保政策参保缴费。

㈤困难人群。符合条件的困难人群个人缴费部分由政府按规定予以分类资助。资助标准按自治区确定标准执行。

㈥18周岁以下人员。18周岁以下未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资，符合待遇享受条件的按未就业城乡居民待遇标准享受待遇。孤儿、事实无人抚养儿童中无法跟从参保的，可视同参保。符合待遇享受条件的按未就业城乡居民待遇标准享受待遇。

职工基本医疗保险个人账户可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。

第八条长护险保费退费和不予退费的具体情形参照基本医疗保险相关规定执行。参保人按规定补缴基本医疗保险费时，其应缴未缴的长护险保费应同步补缴，补缴起始时间不早于长护险启动时间。

第三章待遇保障

第九条长护险起步阶段重点保障重度失能人员基本护理需求，按照国家、自治区统一安排部署，适时有序扩大保障对象范围。

第十条按规定参保缴费且失能状态长期持续（一般为6个月以上），经申请通过评估认定的失能人员，自评估结论送达次日起可按规定享受长护险待遇。

第十一条长护险基金主要用于支付符合规定的长护险服务机构和人员提供长护基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金，长护险服务项目严格执行国家层面统一的长护险基本服务项目目录。

第十二条长护险护理服务机构提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。失能参保人员可结合自身身体状况、照料需求，自主选择一种服务方式，享受对应护理服务及待遇保障。

㈠居家护理服务。是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

㈡社区护理服务。是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

㈢机构护理服务。是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

第十三条失能人员可视实际情况需要变更服务方式与护理服务机构，1个自然年度内，变更次数累计不超过2次。

第十四条符合规定的长护服务费用，按未就业城乡居民参保政策参保的，基金支付比例为50%；按单位职工参保政策参保的，基金支付比例为70%，退休人员享受单位职工参保待遇。

根据失能等级和服务方式实行梯度差异性待遇保障政策，重度失能Ⅲ级、Ⅱ级和Ⅰ级，最高支付限额逐级递减5%；鼓励使用居家和社区护理服务，居家护理服务、社区护理服务和机构护理服务，最高支付限额依次递减5%。参保人员基金年度最高支付限额不超过自治区上年度城乡居民人均可支配收入的50%，实行动态调整。

定点服务护理机构为选择居家护理或社区护理的参保人员提供的上门护理服务设置护理服务包，经服务次数及质量审核后，符合规定的费用依据协议按月支付给定点护理服务机构，提供上门服务的机构不再额外收取任何费用。

第十五条建立参保缴费时长与待遇水平相挂钩的连续参保激励机制，连续缴费满4年及以上的未就业城乡居民，享受长护险待遇的基金支付比例提高5%；断保后再次参保的，按新参保重新计算。

第十六条建立长护险参保约束机制，除新生儿、退役军人等特殊群体外，在制度启动时未参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置固定等待期6个月；单位职工中断缴费超过3个月的，从足额补缴到账之月计算，设置6个月待遇等待期；未就业城乡居民每多断保1年，在固定等待期基础上增加变动等待期1个月，可通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年可修复1个月变动等待期。长护险转移接续参照基本医疗保险执行。

第十七条参保人员已连续2年（含2年）以上参加长护险，因就业等个人状态变化在职工参保和未就业城乡居民参保切换参保关系，且中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理长护险补缴手续，享受相应长护险待遇。

第十八条失能人员经申请评估，变更失能等级的，从评估结论下达的次日起按照新的失能等级享受长护险待遇。失能人员护理方式发生变更的，从次日起按变更后的护理方式享受长护险待遇。失能人员死亡的，从死亡次日起终止长护险待遇。

第十九条已享受长护险待遇的失能人员，因病情需要住院治疗的，从参保人员住院治疗的当日起暂停长护险待遇，从出院当日起恢复原长护险待遇；失能状态发生变化的，可重新申请评估。

第二十条享受长护险待遇的参保人员出现下列情形之一的，应及时终止或中止待遇享受：

㈠参保人员死亡的；

㈡经重新评估不符合待遇享受条件的；

㈢参保人员中止参保或中断缴费的；

㈣评估结论有效期届满未按规定参加重新评估的；

㈤失能人员与定点护理服务机构终止服务协议的；

㈥其他不应继续享受长护险待遇的情形。

第二十一条对机构床位费、膳食费等非护理服务费用以及应由医疗保险支付的医药费用，长护险基金不予支付；领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险相关服务待遇。

第四章失能评估

第二十二条失能等级评估，是指依据国家、自治区长护险失能等级评估标准有关规定，由定点评估机构对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。

第二十三条长护保险失能等级评估机构实行定点管理。评估机构可自愿向医疗保障经办机构提出定点申请。经办机构受理社会化专业失能等级评估机构的定点申请、审核材料，采取遴选确定的方式择优纳入。经办机构与定点评估机构签订服务协议，并向社会公布名单。定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长护服务工作，不得同时承担长护险经办工作。

第二十四条长护险失能等级评估工作统一执行国家医保局发布的失能等级评估标准和操作指南。

第二十五条失能等级评估具体包括初次评估、定期复评、状态变更评估、争议复评和抽查复评。

㈠初次评估。经申请人首次提出申请后，开展的失能等级评估为初次评估。

㈡定期复评。在评估结论有效期届满前60日，应及时组织定点评估机构对失能人员进行期末评估。

㈢状态变更评估。参保人员失能状态发生变化、与上一次评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可申请状态变更评估。

㈣争议复评。申请人对失能等级评估结论有异议的，可在公示期内书面向经办机构提出复评申请。

㈤抽查复评。通过举报投诉受理、承办机构抽查、上门核实、邻里走访、定点护理机构反映等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，组织开展抽查复评。

复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论，不再进行公示。

第二十六条评估对象或其监护人、委托代理人自愿向自治州医疗保障经办机构提出评估申请，提交相关材料。有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

㈠未参加长护险的；

㈡不符合待遇享受条件的；

㈢发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

㈣申报材料不全或提供虚假材料的；

㈤其他长护险不予受理评估申请的情形。

第二十七条建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制，符合规定的失能等级评估费用可以从基金中支付，原则上参保人首次评估通过的评估服务费，以及按制度要求参加定期复评的评估服务费，由基金支付。

第五章服务管理

第二十八条长护险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）实行定点管理。按照国家、自治区长护险护理服务管理相关规定执行。

第二十九条自治州范围内符合长护险护理服务管理相关规定，能够为失能人员提供长护服务的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向经办机构申请成为长护服务机构。

第三十条医疗保障行政部门按照“保障基本、布局合理、择优纳入、动态调整”的原则，制定长护服务机构配置规划。经办机构应当按照有关规定受理定点申请、审核材料，根据实际护理需求，采取遴选确定的方式分批次择优纳入，并向社会公布名单。逐步健全长护服务机构动态管理机制。

第三十一条经办机构与长护服务机构签订服务协议，明确权利义务，加强协议管理、费用结算和监督考核。原则上，初次签订协议有效期为1年，续签协议的，可以根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，协议期最长不超过3年。

第三十二条长护服务机构应为参保人员建立护理服务计划，严格执行长护险服务项目清单，优先使用清单内项目，规范提供护理服务。

提供上门服务的长护服务机构应当完善多层次护理内容，满足参保对象的护理需求，在对失能人员进行护理需求评估后，与失能人员或其代理人签订上门护理服务协议，明确服务项目、服务内容、服务频次、服务时间以及双方的权利、义务和责任免除条款。

护理服务协议应与失能人员或其监护人、委托代理人协商形成护理服务计划后实施。按照“一人一档”要求，做好护理服务全过程记录、护理文书、服务档案等资料的留存归档工作。

第三十三条参保人员享受居家、社区等护理服务及在长护服务机构发生的应由长护险基金支付的费用，经办机构与长护服务机构按规定结算。长护服务机构向参保人员提供长护险保障范围外的服务项目应当事先征得参保人员或者其监护人、委托代理人书面同意，费用由参保人员承担。

第三十四条长护服务机构应当自觉加强行业自律，遵守国家、自治区和自治州有关服务价格管理的法律法规、标准规范，全面实行收费公示和费用清单制度。

第三十五条提供社区护理服务和机构护理服务的从业人员应当获得相关技能等级证书或专项职业能力证书，与定点护理机构签订劳动或劳务合同等隶属关系文书，在定点护理机构的管理下开展护理服务活动。鼓励和引导居家护理服务的人员积极参加培训，取得相关职业资格认定证书。支持护理机构在规范管理和专业培训的前提下，吸纳失能人员亲属参与照护服务。

第六章经办管理

第三十六条自治州医疗保障经办机构及各县市医保经办机构负责长护险经办工作，主要包括：定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算以及对第三方机构的考核管理等。

第三十七条坚持政府主导，构建以政府经办为基础，社会力量经办为补充的长护险经办管理服务体系。自治州医疗保障经办机构依法依规通过公开招标等竞争性方式有序规范引入社会力量参与长护险经办管理服务，经办机构与第三方机构就服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约责任、协议期限等内容签订协议，明确双方的权利和义务。相关费用依协议约定按比例或按定额从基金中列支。

第三十八条医保经办机构落实失能等级评估机构和长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算等工作。

第三十九条失能等级评估机构、长护服务机构向经办机构按月申请结算，经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付长护险费用。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

第四十条参与经办的第三方机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

第七章监督管理

第四十一条自治州人民政府统筹推进长护险制度落地实施。医保部门负责牵头长护险制度建设工作，制定基本政策，优化管理服务。财政部门负责及时足额安排相关财政补助资金、配合医保部门做好基金测算等。税务部门负责做好长护险基金征收等工作。卫生健康部门负责鼓励基层医疗卫生机构提供长护服务、探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用等。人力资源和社会保障部门负责协同开展长期照护师培训和职业技能等级认定工作，配合做好长护险与工伤保险衔接、退休人员基本养老金数据共享及长护险保费代扣代缴协作工作。农业农村部门负责做好防止返贫致贫对象认定和帮扶工作。残联协同做好残疾人参保相关工作，推动残疾人康复托养服务与长护险制度的有效衔接。金融监管部门负责监督规范商业保险机构长护险经办业务行为，督促保险机构合规经营、规范服务、严控风险。

第四十二条长护险基金实行基金预决算管理，基金实行“收支两条线”，任何单位和个人不得挤占、挪用，接受财会监督、审计监督和社会监督。

第四十三条医保经办机构应建立对参与经办的第三方机构、定点评估机构、定点长护服务机构服务质量评价、监督考核、支付和协商谈判机制，通过日常抽查、专项检查、联合检查等方式进行监管。

第四十四条各级医保部门和医保经办机构，以及参与经办的第三方机构、定点评估机构、定点长护服务机构及其工作人员、参保人员等，违反法律法规规定的，按相关法律法规处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条医保部门应畅通举报投诉渠道，做好信息披露，强化基金监督、欺诈防范等风险管理，确保基金平稳运行和安全可靠。

第八章附则

第四十六条本细则实施过程中，国家和自治区对长护险政策作出调整的，从其规定。

第四十七条本细则由自治州医疗保障局负责解释，自2026年月1日起实施。

审核人：谭娜