附件2

安全生产行政执法文书式样

安全生产行政执法文书

立案审批表

（ ）应急立〔 〕 号

案由

案件来源 时间

案件名称

当事人 电话

当事人基本情况

当事人地址 邮政编码

案件基本情况：

承办人意见：

承办人（签名）： 证号：

证号：

年 月 日
审核意见

审核人： 年 月 日
审批意见

审批人： 年 月 日

安全生产行政执法文书

现场检查方案

（ ）应急检查〔 〕 号

被检查单位
地址
联系人
所属行业
检查时间
行政执法 人员
检查内容

检查方式
审核意见

审核人： 年 月 日
审批意见

审批人： 年 月 日
备注

安全生产行政执法文书

现场检查记录

（ ）应急现记〔 〕 号

被检查单位：

地址：

法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：

检查场所：

检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

我们是 应急管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：

检查人员（签名）： 、

被检查单位现场负责人（签名）：

年 月 日

共 页 第 页

续页

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

现场处理措施决定书

（ ）应急现决〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日现场检查时，发现你（单位）有下列违法违规行为和事故隐患：

1． ；

2． ；

3． 。（此栏不够，可另附页）

以上存在的问题无法保证安全生产，依据

的规定，现作出如下现场处理决定：

1． ；

2． ；

3． 。（此栏不够，可另附页）

如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

被检查单位负责人（签名）：

××应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

责令限期整改指令书

（ ）应急责改〔 〕 号

：

经查，你单位存在下列问题：

1．

2．

3．

（此栏不够，可另附页）。

现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。

如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

被检查单位负责人（签名）：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

整改复查意见书

（ ）应急复查〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日作出了

的决定〔（ ）应急 〔 〕第（ ）号〕，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

被复查单位负责人（签名）：

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被复查单位。

安全生产行政执法文书

查封扣押决定书

（ ）应急查扣〔 〕 号

：

本机关在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：

以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施：

实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。

如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

查封扣押（场所、设施、财物）清单

第 号

编号	名称	规格（型号）或者地址	单位	数量或者面积	备注
（此页不够，可另附页）

当事人（签名或者盖章）： 年 月 日

安全生产行政执法人员（签名 ）： 证号 年 月 日

证号 年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

延长查封扣押期限决定书

（ ）应急查扣延期〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣 号〕对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。

附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号

如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

查封扣押处理决定书

（ ）应急查扣处〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣〔 〕 号〕，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定： 。

如果不服本决定，可以依法在60日内 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

（ ）应急停供决〔 〕 号

:

因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。

你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。

如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

（ ）应急停供通〔 〕 号

:

因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取

措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。

该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

安全生产行政执法文书

恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

（ ）应急恢复通〔 〕 号

:

本机关 年 月 日依法对 作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

安全生产行政执法文书

询问通知书

（ ）应急询〔 〕 号

：

因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□

如无法按时前来，请及时联系。

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被询问人。

安全生产行政执法文书

抽样取证凭证

（ ）应急抽〔 〕 号

被抽样取证人（单位） 现场负责人

地址 联系电话 邮编

抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

抽样地点

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

序号	证据物品名称	规格及批号	数量
现场负责人（签名）：

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证单位。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

（ ）应急先保通〔 〕 号

：

你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

注意事项：

1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在7日内依法作出处理决定。请你（单位）于 年 月 日到

接受对先行登记保存证据的处理决定。

2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对证据清单后，签字确认。

应急管理部门（印章）

年 月 日

被通知人或者被通知单位负责人（签名）：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

先行登记保存证据清单

序号	证据名称	规格型号	产地	成色

（品级）	单位	价格	数量	备注
上述物品经核无误。

被通知人或者被通知单位负责人（签名）：

承办人（签名）：

承办人（签名）：

年 月 日

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理决定书

（ ）应急先保处〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日对你（单位）的

等物品进行了先行登记保存〔文号：（ ）应急先保通〔 〕 号〕。现依法对上述物品作出如下处理决定：

如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

安全生产行政执法文书

鉴 定 委 托 书

（ ）应急鉴〔 〕 号

：

因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

物品名称	规格型号	数量	备注
鉴定要求：

请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。

联系人： 联系电话： 。

应急管理部门（印章）

年 月 日

鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。

安全生产行政执法文书

行政处罚 告知书

（ ）应急告〔 〕 号

：

现查明，你（单位）存在下列行为：

以上事实主要证据如下：

以上行为违反了

的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据 的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向 应急管理部门 ，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话： 邮政编码：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

行政处罚听证会通知书

（ ）应急听通〔 〕 号

：

根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名 职务

听 证 员 姓 名 职务

听 证 员 姓 名 职务

书 记 员 姓 名 职务

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

应急管理部门（印章）

年 月 日

应急管理部门地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请听证人。

安全生产行政执法文书

听证会报告书

（ ）应急听报〔 〕 号

案件名称

主持人
听证员
书记员
听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）

主持人

意见

主持人（签名）：

年 月 日
负责人

审核意见

负责人（签名）：

年 月 日

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书

（ ）应急罚当〔 〕 号

被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 邮政编码： 联系电话：

所在单位： 职务： 单位地址：

被处罚单位：

地址： 邮政编码：

法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：

违法事实及证据：

（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产行政执法人员（签名）： 、

当事人或者委托代理人（签名）：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。

安全生产行政执法文书

行政执法决定法制审核意见书

（ ）应急法审〔 〕 号

案件名称
法审类型	一般行政执法决定法制审核
重大行政执法决定法制审核
当事人

基本情况	公民	（姓名、性别、出生年月、联系电话、住址）
法人或者其他组 织	（名称、法定代表人或者负责人、地址、联系电话）
案件基本情况
提交法制审核的人员/部门
以下栏目由法制审核人员/部门填写：
法制审核意见	按照相关文件规定，我处（办、科）对你处（办、科）提交的 一案进行了法制审核。经审核，提出以下意见：

1.

2.

法制审核人员/部门负责人：（签字）

年 月 日

安全生产行政执法文书

行政处罚决定书

（ ）应急罚〔 〕 号

被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 邮政编码： 联系电话：

所在单位： 职务： 单位地址：

被处罚单位：

地址： 邮政编码：

法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：

违法事实及证据：

（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了

的规定，依据 的规定，决定给予

的行政处罚。

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果你单位不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。

安全生产行政执法文书

罚款催缴通知书

（ ）应急催〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日发出 号《行政处罚决定书》，要求你（单位）于 年 月 日日前将罚款缴至 。因你单位至今未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，现催告你（单位）履行以上决定，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项，《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。

如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起3日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。

地址：

联系人： 联系电话：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被通知当事人。

安全生产行政执法文书

加处罚款决定书

（ ）应急加罚〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日发出 号《行政处罚决定书》，对你（单位）罚款 ，要求于 年 月 日前履行。你（单位）截至 年 月 日仍未履行该行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款 （大写）。现要求你（单位）立即向 缴纳依法加处的罚款。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

延期（分期）缴纳罚款批准书

（ ）应急缴批〔 〕 号

：

年 月 日，本机关对你（单位）发出

号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款

（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：

□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。

□分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请人。

安全生产行政执法文书

文书送达回执

（ ）应急回〔 〕 号

案件名称：

受送达单位（个人）
送达文书名称、文号	收件人签名

或者盖章	送达

地点	送达

日期	送达

方式	送达人
应急管理部门（印章）
备注：

注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。

2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。

3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。

安全生产行政执法文书

行政强制执行事先催告书

（ ）应急执行催告〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日对你（单位）作出的 尚未履行，你（单位）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）：

于 年 月 日前将罚款________元（大写）、加处罚款________元（大写），（合计：________元） 缴至________银行。

立即履行以下行政决定： 。

如你（单位）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，申请人民法院强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

强制执行申请书

（ ）应急强执〔 〕 号 签发人：

人民法院：

本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出了 的行政决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。

附有关材料：

应急管理部门（印章）

年 月 日

联系人： 联系电话：

安全生产行政执法文书

案件移送 书

（ ）应急移〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日对

一案立案调查，因在调查中发现

，故此案已超出本行政机关管辖范围，根据

的规定，移送你单位对该案件进一步审理，依法追究责任。

附该案件有关材料： 1. ××××××××××××××；

××××××××××××××；

3. ××××××××××××××。

共 份 页。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被移送单位。