为切实维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），《国家医保局办公室财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号），现就进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理有关工作通告如下：

一、严守政策红线，严禁六类违规行为

各定点零售药店须严格执行医保政策，规范结算流程，严禁下列违法违规情形：

㈠ 将化妆品、保健品、日用品、食品等串换为药品、医疗器械，违规纳入医保个人账户结算。

㈡ 以买药赠礼、捆绑搭售、返现返利等方式违规促销医保药品、处方药，诱导参保人员超量购药、套取资金。

㈢ 协助、诱导、组织参保人员空刷、盗刷、冒刷医保凭证，虚构交易套取个人账户基金。

㈣ 无处方销售处方药、伪造处方、虚开药品、超量售药，为药品回流、倒卖提供便利。

㈤ 伪造购销记录、上传虚假数据、规避视频监控、不按规定留存交易凭证，逃避医保监管。

㈥ 为他人转借、买卖医保凭证，套现返利、倒卖药品提供场所、设备及结算便利。

二、压实主体责任，强化药店内部管控

㈠ 健全内控机制。建立医保基金使用审核、台账登记、自查自纠制度，定期开展政策培训与风险排查，确保经营全程合规。

㈡ 规范人员管理。执业药师须在职在岗、持证履职，严禁挂证、替岗，严禁从业人员参与任何欺诈骗保活动。

㈢ 严格数据管理。按要求实时、准确上传进销存、处方、结算等数据，保障医保交易可查询、可追溯、可监管。

三、严明监管执纪，严肃追责违规行为

对存在违法违规使用医保基金行为的定点零售药店，一经查实，依法依规采取约谈整改、追回基金、暂停结算、解除协议、行政处罚等措施；情节严重、性质恶劣的，公开曝光。

参保人员应妥善保管本人医保凭证，不得出租、出借、转让、冒用，不得参与套取医保基金、倒卖药品。对违规参保人员，依法采取暂停联网结算、追回违规基金等处理；涉嫌违法的，一并追究法律责任。

医保基金安全关乎民生福祉，规范使用人人有责。各定点零售药店要以案为鉴、自查自纠、守法经营；广大参保群众要提高防范意识、珍惜个账权益、拒绝违规行为。博州医保部门将持续加大暗访、稽核力度，以零容忍态度坚决守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。

审核人：周泉