为持续筑牢医保基金安全防线，压紧压实医保服务人员执业责任，博州医保局立足基金精细化监管，以医保支付资格全流程管理为切入点，坚持四个聚焦发力，推动监管模式由“管机构”向“管机构、管人员”双向并重转变，以精细化人员管控守护群众看病就医救命钱。

一、聚焦全域摸排建档，织密人员资格管控体系

严格落实国家、自治区医保支付资格管理工作部署，厘清医保、卫健、市监及定点医药机构各方监管职责，细化资格备案、履约承诺、动态核查全链条工作机制。对定点医疗机构医师、药师、护理人员、医保结算审核经办人员实行全员实名登记备案，建立一人一档、一医一账执业信用档案，精准核验执业资质、执业范围、服务区域，清晰划定医保结算权限、处方权限、审核权限边界，实现从业人员资格准入、在岗履职、服务行为全程可追溯，从源头防范无证结算、跨院执业、越权经办等风险隐患。

二、聚焦分级记分管控，刚性压实执业履职责任

全面推行医保从业人员“驾照式”积分管理，对照自治区医保支付资格管理细则、定点服务协议，细化虚假诊疗、串换项目、超适应症开药、违规审核、过度诊疗等违规情形，划分1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四档梯度扣分标准，结合违规情节、涉及基金金额精准量化处置。实行年度累计记分闭环管理，积分达到预警阈值及时约谈提醒、暂停医保支付权限，情节严重依规终止服务资格。扣分结果同步抄送卫健部门及所属定点机构，倒逼机构落实内部管理主体责任，形成分级惩戒、层层倒逼、严管严治鲜明导向。

三、聚焦数字智能风控，做实全链条闭环预警监管

依托医保智能审核、智能监控平台，围绕处方流转、费用稽核、医保结算、待遇审核全环节开展大数据智能筛查、实时预警、全程留痕。创新实行执业资格与业务经办权限动态绑定机制，根据人员备案资质、岗位层级精准赋权，对积分超标、资格注销、离岗停岗人员实行系统自动锁定结算权限，做到资格异常、经办即止，实现事前源头防控、事中智能管控、事后溯源核查，有效扭转事后查处被动局面，以信息化手段堵塞基金流失漏洞。

四、聚焦宣教诚信约束，筑牢依法执业思想防线

常态化开展医保基金法规政策、支付资格管理专题宣讲，结合典型欺诈骗保案例开展警示教育，组织从业人员签订医保合规执业承诺书，将记分管理、信用等级与机构考评、个人绩效、评优评先深度挂钩。规范开展积分修复信用管理，常态化开展政策培训、业务考核、合规教育，引导一线医护、经办审核人员知敬畏、存戒惧、守底线。

2025年以来，全州登记备案相关资格人员6201人，依托医保支付资格管控累计处置违规从业人员91人次，累计扣分251分。通过以资格强约束、人员细管理、全链条严监管，持续净化医保服务生态，有力规范医保服务诊疗结算全流程，构建从业人员不敢欺、不能骗、不想违的长效治理格局。

审核人：王钢峰