为贯彻落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和上级相关要求，创新医疗保障监管方式，规范医疗保障执法行为，结合医疗保障基金监管工作实际，制定本细则。

一、总则

（一）本细则所称“双随机、一公开”监管，是指全州医疗保障系统根据抽查事项清单和抽查工作计划，随机抽取检查对象、随机匹配执法检查人员，按照随机抽查相关业务标准开展执法检查，并将检查结果依法公开的监管工作机制。

本细则所称检查对象，包括定点医疗机构、定点零售药店等市场主体及其提供的医药服务行为等。

（二）本细则适用于对列入抽查事项清单监管事项的监管工作。下列情形不适用“双随机、一公开”抽查：

1.属于投诉举报、媒体曝光、上级部门和其他部门移交、转办、督办的和专项检查中需要延伸检查的；

2.医保智能监管系统、数据筛查发现问题线索的；

3.依法履职过程中发现问题线索，依法应当进行监督检查的；

4.属于医疗保障领域突发性事件的；

5.国家、自治区、博州部署的专项监督检查：

6、其他不适用随机抽查的检查事项。

（三）“双随机、一公开”监管是维护医疗保障基金安全的重要工作。要落实“双随机、一公开”监管工作责任，将“双随机、一公开”监管理念贯穿到医疗保障执法各领域中。

博州医疗保障局统一制定全州医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作方案，及时匹配检查人员，按时完成检查工作。

二、统一监管工作平台

（四）博州医疗保障系统“双随机、一公开”监管工作使用政府部门“双随机、一公开”监管平台进行，实行全程电子化管理和抽查检查信息的共享应用。

（五）“双随机、一公开”监管工作中的检查对象名录库与执法检查人员名录库建立、抽查任务发起、检查对象名单抽取和派发、执法检查人员匹配、具体检查任务下达、检查前预查比对、检查结果录入审核及公示等各个工作环节，均应当在抽查系统操作进行，确保全程留痕、责任可溯。

（六）随机抽查事项清单、年度抽查工作计划、抽查检查结果信息，自动推送到公示系统公示。

三、统一“一单两库”建设

（七）制定随机抽查事项清单。建立统一的监管领域随机抽查事项清单，随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

（八）建立检查对象名录库。统筹建立健全覆盖本单位各层级、与医疗保障部门职责相对应、与抽查事项相对应的检查对象名录库，避免出现监管真空，并根据实际情况定期更新。建立执法检查人员名录库。执法检查人员名录库原则上由单位具有行政执法资格证工作人员和从事日常监管工作的人员构成，对特定领域的抽查，可在满足执法检查人数要求的基础上，吸收第三方机构、专家学者等参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性抽查需要。所有随机抽查事项共用1个执法检查人员名录库，纳入“双随机、一公开”监管系统，并根据执法检查人员变动情况定期更新。

四、抽查工作计划制定

（九）博州医疗保障局制订年度抽查工作计划。年度抽查工作计划应当明确各项抽查的范围、时间安排。

（十）抽查工作计划的制定应综合考虑不同检查对象的风险等级和信用水平。对于低风险检查对象，可适当降低抽查比例和频次；对高风险检查对象和失信医药机构主体实施重点监督检查，适当提高抽查比例和频次。

原则上同一医药机构主体在一年内被抽中实施“双随机、一公开”检查的次数不超过2次。对医药机构重点领域，有多次被投诉举报记录、列入异常名录、失信行为、严重违法违规记录等情形的，或因专项整治、特殊事件或上级指令等情况另行部署定向抽查的，不受比例和频次限制。

除年度抽查工作计划中明确的抽查任务外，根据需要组织开展临时抽查检查的，参照年度抽查计划任务执行，执行情况在抽查系统中予以记录并公示。

五、任务设置与摇号抽取

（十一）执行抽查工作计划时，应当在抽查系统中预先设置任务，按照“双随机、一公开”监管工作的要求以摇号方式随机抽取检查对象、随机抽取执法检查人员。任务设置由制定该抽查工作计划的医疗保障行政部门负责操作。

（十二）摇号随机抽取检查对象时，视情采取不定向方式（直接从检查对象名录库所有主体中抽取）、定向方式（按照主体类型、上一年度费用总额排名等特定条件抽取）进行。抽查系统支持对同一任务的多类检查对象按不同比例分别设置、逐项抽取、合并下达。

（十三）摇号随机产生检查医药机构，经确认锁定并选择下发名单后即通过抽查系统派发至各对应的任务执行单位，同时自动在公示系统发布抽查任务公告。

（十四）同一任务执行时间段内，不同抽查计划设置的任务抽取同一检查对象的，对不同任务进行合并，由任务执行系统一并实施，实现“进一次门、查多项事”。

（十五）各任务执行的医疗保障行政部门在抽查系统中查看任务要求及具体检查对象名单，并进行执法检查人员的匹配操作。

各任务执行医疗保障行政部门结合本辖区机构情况、人员配备、业务专长、保障水平等特点，科学选择随机抽取执法检查人员的方式，每个检查对象不少于2名执法人员，执法人员组成检查组，选定1人为组长。某些检查事项需要专家参与的，可根据实际情况从专家库中随机抽取或直接委派。

对执法检查人员有限，不能满足本区域随机抽查基本条件的，可以采取直接委派方式，或与相邻区域医疗保障执法检查人员联合进行随机匹配。

（十六）执法检查人员应当具备执法资格。参与“双随机、一公开”监管工作的执法检查人员，可检查抽查事项清单规定的所有检查事项。

（十七）抽取的执法检查人员原则上不得更换，但因岗位调整、工作冲突、身体健康状况等特殊情况无法继续履行检查任务的，允许调整更换。任务执行的医疗保障行政部门同意后，在具备执法资格的其他人员中另行指派。执法检查人员与检查对象有利害关系的，应当申请回避。

六、抽查任务执行

（十八）检查组长按照“进一次门、查多项事”的要求，负责抽查任务实施期间的组织协调管理，其他组员应当配合、服从组长的安排，分工协作完成抽查任务。

（十九）“双随机、一公开”监管工作可以根据实际情况依法采取书面检查、实地核查、网络监测、抽样检测等方式，可以依法利用其他政府部门检查结论、司法机关生效文书和专业机构作出的专业结论，也可以委托专业机构开展审计、验资、评估、检验检测等第三方验证活动。委托专业机构实施抽查检查的，委托单位应当加强业务指导和监督。

（二十）执法检查人员可以针对不同的检查事项内容，依照相关法律法规规章的规定行使监督检查权，并视情况依法对当事人采取相应的监管措施。

（二十一）对于需要医药机构进行现场检查的，一般按照以下程序进行：

1.预查比对。检查组按照检查任务要求，通过查询内部业务系统、相关信息系统和医药病历、处方档案资料等，掌握检查对象基本信息和动态状况，结合抽查任务要求确定适合的检查方法和检查程序。

2.现场检查。现场检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件，向检查对象发放检查告知书，告知配合检查的相关要求。检查中发现违法违规等情况的，视情采取制作现场笔录、初步提取证据、责令当事人停止违法活动、督促当事人整改等相应监管措施。现场检查情况，包括发现问题、处置措施及整改情况等，均应做书面记录。检查事项全部完成后，要求被检查对象在检查记录上签字盖章。检查对象拒绝签字或盖章的，由现场检查人员在检查记录中说明情况，必要时邀请有关人员作为见证人。现场检查应进行全过程执法记录。

3.形成检查结果。执法检查人员汇总各个事项检查情况， 讨论确认检查结果，并由具体负责检查的人员签字确认。

4.结果公示。除依法依规不予公开的情形外，在本次抽查任务完成后20个工作日内，录入抽查系统，通过公示系统公示。在执行具体检查任务时，针对不同的检查对象特点，可根据监管工作需要对上述检查程序进行调整或删减。

（二十二）检查结果是检查对象在该次抽查时实际情况的客观体现，一经公示不得擅自更改。但事后发现检查结果确有错误的，经所在单位主要负责人签字确认后及时更正。

检查对象对检查结果有异议的，任务执行部门在收到申请材料之日起20个工作日内进行复查，经复查确有错误的予以更正。复查情况自作出复查结果之日起15个工作日内反馈检查对象。

（二十三）检查对象通过登记的住所（经营场所）无法联系或检查对象在检查任务截止前完成注销、被撤销设立登记、被吊销营业执照等情形的，不再开展检查，迁出地医保行政部门应及时书面通知迁入地医保行政部门，并按程序批准后在平台系统中做变更检察机关转交。

（二十四）检查中发现检查对象存在违法违规行为达到移送标准的，应当及时将发现的违法线索移交司法机关。对于不配合检查的检查对象，按照相关法律法规的规定对其采取后续监管措施。

（二十五）检查过程中采集的重要证据材料，由检查组按照“一对象一档案”的要求，参考行政处罚案卷格式整理装订成抽查卷宗，归档长期保存。对拍照、录音、录像等形成的电子数据，应当在安全的设备中妥善存储。

七、监督考评

（二十六）检查对象应当依法对生产经营活动承担主体责任，配合检查实施相关活动，如实提供相关资料，并不得以检查时未发现问题为由逃避相应法律责任或对抗第三人。

（二十七）执法检查人员对其实施的检查任务负责，具体包括：检查事项和内容、提取的医保结算数据、病历、提取的证据材料、制作的现场记录、形成的检查结果。

（二十八）“双随机、一公开”监管工作应当严格依法依规执行，不得妨碍被检查对象正常的经营活动。

（二十九）坚持“尽职照单免责、失职照单问责”的原则，进一步增强责任意识，对未履行、不当履行或违法履行“双随机、一公开”监管职责的，依法依规严肃处理；涉嫌违法犯罪的，移送有关机关依法处理。医疗保障行政部门及其执法检查人员在“双随机、一公开”监管中存在下列情形之一，相关医药机构出现问题的，可以免除行政责任：按照法律法规规章规定和抽查工作计划安排，已履行抽查检查职责的；因现有专业技术手段限制不能发现所存在问题的；检查对象发生事故，性质上与执法检查人员的抽查检查不存在因果关系的；因被委托进行检查的专业机构出具虚假报告等，导致错误判定或者处理的；其他依法依规不应当追究责任的。

有下列情形之一的，应当承担行政责任：未按要求进行抽查检查，造成不良后果的；未依法及时公示抽查检查结果，造成不良后果的；对抽查检查中发现的涉嫌犯罪案件，未依法移送公安机关处理的；不执行或者拖延执行抽查任务的；抽查检查过程中走过场，搞形式主义的；其他依法依规应当追究责任的。

八、附则

（三十）本细则由博州医疗保障局负责解释，自发布之日起施行。

（三十一）上级部门对“双随机、一公开”监管相关事项另有不同规定的，按照上级规定执行。

审核人：王钢峰