为贯彻落实《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》和中共中央、国务院印发的《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，按照国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度（以下简称“三项制度”）的要求，依据医疗保障有关法律、法规、规章和规范性文件，结合医疗保障行政执法工作实际，制定本办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，着力推进医疗保障行政执法透明、规范、合法、公正，不断健全执法制度、完善执法程序、创新执法方式、加强执法监督、规范执法行为，全面提高执法效能，推动形成权责一致、权威高效的行政执法体系，依法履行法定职责，切实维护人民群众合法权益，为落实全面依法治国基本方略、推进法治政府建设和全面依法行政奠定坚实基础。

二、工作目标

在医疗保障系统全面落实“三项制度”，确保行政许可、行政检查、行政强制、行政处罚等行为规范有效，做到行政执法信息公示制度不断健全、执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效，着力提升医疗保障系统行政执法能力和质量。

三、全面推行医疗保障行政执法公示制度

（一）强化事前公开

1.贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》《中共中央办公厅国务院办公厅关于推行地方各级政府工作部门权力清单制度的指导意见》等要求，统筹推进医疗保障行政执法事前告知与政府信息公开、权责清单公布、“双随机、一公开”执法检查等工作。

2.全面准确及时主动公开以下内容：

（1）执法主体。医疗保障行政执法主体名称及其执法人员等。

（2）职责权限。医疗保障行政执法主体行政执法事项清单列明的行政许可、行政检查、行政强制、行政处罚等事项。

（3）执法依据。行政执法所依据的有关法律、法规、规章和有关规范性文件。

（4）执法程序。行政强制、行政处罚流程等。

（5）“双随机”抽查事项清单和抽查工作细则。

（6）监督方式和救济渠道。

（7）其他依法应主动公开的内容。

3.医疗保障行政执法事前公开信息要简明扼要、通俗易懂，可采用文字、图表等形式，在官方门户网站等进行公开，并及时根据有关法律、法规、规章或其他规范性文件及机构职能变化情况进行动态调整。

（二）规范事中公开

1.在进行执法检查、调查取证、采取强制措施和送达执法文书等执法活动时，必须主动出示医疗保障行政执法证件，亮明身份。

2.在从事行政执法活动时，要出具相关行政执法文书，主动告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等内容，并在有关执法文书中载明。

（三）加强事后公示

1.执法决定做出之日起20个工作日内，应向社会公布执法机关、执法对象、执法类别、执法结论等信息，接受社会监督。行政许可、行政处罚的执法决定信息要在执法决定做出之日起7个工作日内公开。但法律、行政法规另有规定的除外。

2.建立健全执法决定信息撤销、更新机制。对已公开的行政执法决定被依法撤销、确认违法或者要求重新作出的，应及时撤下原行政执法决定信息。

3.建立完善行政执法统计年报制度。各级医疗保障行政部门应于每年1月31日前在官方门户网站公开本机关上一年度行政执法总体情况有关数据，并报同级人民政府和上级医疗保障行政部门。

（四）执法公示要求

1.各县市医疗保障部门是医保行政执法信息公示的主体，坚持“谁执法、谁公示”原则，及时通过官方门户网站等平台，向社会公开本单位行政执法基本信息和结果信息。

2.建立执法公示审查发布机制。对拟公示的医疗保障行政执法信息依法进行审查，经本单位负责人审批同意后发布；涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等不宜公开的信息，依据相关法律法规的规定进行处理。

3.根据《中华人民共和国政府信息公开条例》规定，属于本办法规定需要进行公开的各项行政执法信息，应依据相关法律法规的规定进行公开。

四、全面推行医疗保障行政执法全过程记录制度

（一）完善文字记录

1.国家医疗保障局根据相关法律法规及司法部制定的行政执法文书基本格式标准，结合实际，制定统一的医疗保障行政执法文书格式文本，规范医疗保障行政执法文书的适用，指导执法文书的制作。

各县市在统一的医疗保障行政执法格式文本基础上，根据行政执法具体情况使用。

2.严格按照有关法律法规、部门规章和有关文件规定的执法流程开展行政执法。

3.行政执法各环节正确选择和使用相应的执法文书，不得缺失和遗漏；严格按照执法文书规范格式制作执法文书，对医疗保障相关违法违规行为描述做到事实清楚、格式统一、内容完整、用语规范，适用法律法规正确。

（二）规范音像记录

1.对行政相对人实施现场检查、调查取证、举行听证、文书送达等容易引发争议的执法过程，根据实际情况进行音像记录。

2.对证据先行登记保存，物品（设施、设备）查封、扣押，抽样取证等直接涉及行政相对人重大财产权益的现场执法活动，以及向行政相对人通报行政执法意见等关键环节，应全程进行音像记录，但文字记录能够全面有效记录执法过程的，可不进行音像记录。

严格依照法律法规和规章的规定，做好音像记录与文字记录的有效衔接。

3.建立行政执法音像记录管理制度，明确专人负责管理。音像记录制作完成后，及时储存在专用存储器集中管理。

4.使用法言法语及规范的文明用语进行音像记录，客观、真实反映执法活动有关信息。

5.按照工作必需、厉行节约、性能适度、安全稳定、适量够用的原则，结合行政执法实际情况，配备音像记录设备，建设询问室、听证室等音像记录场所。

（三）严格记录归档

1.行政执法活动结束后，将行政执法过程中形成的反映行政执法真实情况、体现行政执法过程、具有保存价值的全部文字和音像记录资料按规定整理归档,确保所有行政执法事项有据可查。

音像记录资料应注明采集时间、地点、证明事项等信息。

行政执法档案包括行政处罚案件档案等。

2.涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的执法记录信息，严格按照保密及有关工作规定和权限进行归档管理。

3.使用档案级光盘、硬磁盘等耐久性好的载体，存储执法活动中形成的音像记录，将同一执法对象的文字记录、音像记录进行集中储存。

行政执法档案的保管期限依照国家有关规定执行。

4.建立健全基于互联网、电子认证、电子签章的医疗保障行政执法全过程数据化记录工作机制，逐步形成执法流程清晰、数据链条完整、数据安全可靠的数字化记录信息归档管理制度。

（四）发挥记录作用

1.开展执法文书审查、执法案卷评查、评议考核和对记录资料的统计分析等活动，确保记录信息的真实性、规范性，发挥记录信息对舆情应对、行政决策和健全社会信用体系的作用。同时，及时发现行政执法工作中存在的问题和薄弱环节，采取针对性措施，改进工作，依法公正维护行政执法人员和行政相对人的合法权益。

2.建立健全执法记录信息调阅监督制度，规范调阅使用工作流程，严格调阅审批程序，未经批准不得擅自调阅和使用执法记录信息。

对违反规定泄露、故意毁损、随意修改删除行政执法记录信息，以及不按规定储存致使行政执法记录信息损毁、丢失，造成严重后果的，依法依规追究有关人员的责任。

五、全面推行重大行政执法决定法制审核制度

（一）明确审核机构和人员

1.重大行政执法决定法制审核由作出决定的医疗保障部门法制机构负责。

2.加强法治审核队伍的正规化、专业化、职业化建设，将政治素质高、业务能力强、具有法律专业背景的人员或者具有两年以上法制审核经验的人员调整充实到法制审核岗位，使法制审核人员的配置与工作任务相适应。有关法制审核人员参与行政执法的，该人员不得对该次行政执法进行法制审核。

3.州、县市医疗保障部门要明确本单位负责重大行政执法决定法制审核的工作机构和人员，原则上法制审核人员不少于本单位执法人员总数的5%。

4.州、县市医疗保障部门必须建立法律顾问制度，充分发挥法律顾问在法制审核工作中的作用。本单位法制审核专业人员力量不足的，可通过建立法律顾问、公职律师统筹调用机制，实现法律专业人才资源共享。

（二）明确审核范围

1.作出重大行政执法决定前，必须经过法制审核；未经法制审核或者法制审核未通过的，不得作出决定。

2.重大行政执法决定法制审核范围包括：

（1）追回或者拒付医保基金,数额较大的；

（2）解除医保服务协议的；

（3）直接关系行政相对人或第三人重大权益，经过听证程序作出行政执法决定的；

（4）申请人民法院强制执行行政执法决定的；

（5）涉嫌犯罪需要移交司法机关的；

（6）案件涉及多个法律关系、情况疑难复杂的；

（7）涉及重大公共利益，可能造成重大社会影响或引发社会风险的；

（8）其他需要审核的重大行政执法决定。

3.制定本单位重大行政执法决定法制审核目录清单。上级医疗保障部门对下级医疗保障部门重大行政执法决定法制审核目录清单编制工作进行指导。

（三）明确审核内容

1.重大行政执法决定法制审核的主要内容：

（1）执法主体是否合法；

（2）执法人员是否具有执法资格；

（3）执法程序是否合法；

（4）案件事实是否清楚，证据是否合法充分；

（5）适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

（6）执法是否超越法定权限；

（7）执法文书是否完备、规范；

（8）违法行为是否涉嫌犯罪需要移送公安司法机关；

（9）其他需要审核的内容。

2.行政执法承办人员应将《案件处理呈报书》和重大行政执法决定建议，以及相关证据、资料交法制审核工作机构。负责法制审核的人员根据审核情况，按不同情形提出法制审核书面意见：

（1）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；

（2）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；

（3）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

（4）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见。

3.行政执法机构或承办人员应根据法制审核工作机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。

（四）明确审核责任

1.各级医疗保障部门主要负责人对本单位作出的行政执法决定负责。

2.法制审核工作机构收到相关资料后，于10个工作日内审核完毕，因特殊情况需要延长的，经法制审核工作机构负责人批准后可延长10个工作日，但不得超过法定时限要求。

3.行政执法机构或承办人员与法制审核工作机构对审核意见不一致时，法制审核工作机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障部门负责人，由医疗保障部门负责人组织集体讨论决定。

4.行政执法机构或承办人员对送审材料的真实性、准确性、完整性，以及执法的事实、证据、法律适用、执法程序的合法性负责。法制审核工作机构对法制审核意见负责。

5.行政执法人员、法制审核人员和审批行政执法决定的负责人滥用职权、玩忽职守、徇私枉法等，导致行政执法决定错误，应依法依纪追究责任。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各级医疗保障部门主要负责人是本单位全面推行“三项制度”的第一责任人，要加强组织领导，明确责任分工，强化工作落实，组织力量及时研究推进解决工作中的重大问题，确保“三项制度”有效实施。

（二）细化工作措施。结合实际，制定本单位全面推行“三项制度”配套措施，形成行政执法“三项制度”各个环节的制度体系。加强和完善行政执法案例指导、行政执法裁量基准、行政执法案卷管理和评查、行政执法投诉举报以及行政执法考核监督等工作制度建设。修订完善现有的政府信息公开办法、行政执法事项清单、随机抽查事项清单等。

（三）强化教育培训。建立健全行政执法人员和法制审核人员岗前培训和岗位培训制度，着力提升行政执法人员业务能力和执法素养。鼓励和支持执法人员参加国家统一的法律职业资格考试，取得法律职业资格的人员免于执法资格考试。

（四）加大宣传力度。强化“三项制度”的宣传普及，确保全体行政执法人员熟悉掌握具体要求，营造推进规范执法、高效执法和权威执法的良好氛围。及时总结推行“三项制度”的好经验好做法，发挥典型示范带动作用。

（五）加强督促检查。将“三项制度”推进情况纳入本单位年度工作目标考核范畴，建立督查情况通报制度，对工作不力的要及时督促整改，对工作中出现问题造成不良后果的单位及人员要通报批评，造成严重后果或不良社会影响的要依纪依法问责。

（六）加强经费保障。建立责任明确、管理规范、投入稳定的执法经费保障机制，保障行政执法机关依法履职。各县市医疗保障部门要结合执法实际，将执法装备需求报本级人民政府列入财政预算。

（七）加强队伍建设。高素质的执法人员是全面推行“三项制度”取得实效的关键。国家医疗保障局建立统一的全国医疗保障行政执法人员和法制审核人员数据库，各县市医疗保障行政部门要按规定加强对全国医疗保障行政执法资格和证件的统一规范和分级管理，严格执法资格准入和证件发放。

（八）提高信息化水平。将“三项制度”建设纳入全国统一医保信息平台建设工作，依托大数据等信息技术手段，推进医疗保障综合信息系统有效应用，提高行政执法科学化、规范化、智能化水平。

审核人：王钢峰