为合理利用医疗资源，博州医疗保障局围绕全区基金支出增速过快、医疗机构住院率居高不下等问题，采取“三个严格”举措加强住院率异常增长治理，取得显著成效。

一、科学合理定目标，严格把关医疗资源配置

一是严控预算总额。根据年初基金预算，实施区域总额预算管理，严格执行预算序时进度，每半年进行一次清算，促使医疗机构合理控制医疗成本，提高医疗服务效率和质量。

二是严控机构数量。制定合理的定点医药机构配置规划，严格执行定点医药机构准入退出机制，严把准入关。取消5家不符合医保定点准入标准或存在违法违规行为的医药机构定点资格，加强动态管理。

三是严控住院人次。制定《关于加强和规范定点医疗机构住院管理的通知》，在统筹区内实施住院人次总量控制，分解至各县市，由医共体牵头医院确保落地做实，从源头限制住院人数的不合理增长。

四是严控转诊转院。通过提高基层医疗机构报销比例和降低起付线、提高家庭医生签约率、实行县域内紧密型医共体总额付费模式等方式，加强分级诊疗政策宣传，合理引导参保群众“有序就医，逐级转诊”，提升基层就诊率。

二、强化监管促规范，严格处理违法违规行为

一是分级管理高效率。根据《博尔塔拉蒙古自治州定点医药机构医疗保障服务考核管理办法》规定，合理确定定点医药机构的类别，把全州定点医药机构分为A、B、C三个级别，针对不同类别的定点医药机构制定相应检查方式和频次，将违规处罚力度与类别挂钩，加强精准监管，压实责任主体提升自我管理意识，有效规范医疗行为。

二是稽核检查全覆盖。以数据指标异常的定点医药机构和上级部门交办的问题线索为重点，合理制定并严格执行年度监督检查计划，共检查定点医药机构367家。处理违法违规医药机构294家，追缴违规医保基金1691.53万元。

三是跟踪整改保长效。通过大数据筛查分析开展综合监管，梳理审核稽核问题并跟踪督办抓整改。聘请第三方机构现场检查31家定点医药机构，发现违规问题301例，追回涉及违规医保基金391.75万元。

四是专项检查严整治。开展违规住院集中整治专项行动，利用中秋节、国庆节对38家医疗机构502位住院病人在床情况进行夜查，查实违规机构8家，追回违规医保基金8.36万元。10-11月全州住院率明显降低见成效。

三、强化协调增效用，严格落实形成工作合力

一是部门协同联合惩戒。联合州卫健委、州市监局开展“双随机、一公开”跨部门联合执法，对抽查结束的4家定点零售药店进行公开公示，进一步优化协同监管机制和方式，形成监管合力。

二是社会力量助力监督。发挥医疗保障基金社会义务监督员职能，调动社会力量参与医保监管和行风建设，进一步提高监管透明度。

三是警示震慑规范行为。深入开展以案促改“专项行动”，用好典型案例，加强警示教育，以案促学。曝光14例违法违规使用医保基金典型案例，发挥警示教育作用，形成有效震慑。

四是广泛宣传形成共勉。坚持正确引导，多角度、全方位加大医保政策宣传，使定点医疗机构及患者充分认识到违规住院行为承担的法律责任，自觉加强自我管理和法律法规意识，形成人人参与医保基金监管，维护基金安全的良好氛围。

审核人：王钢峰