根据《自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发〔2022〕40号）精神，博州医保局在充分调研论证的基础上起草了《自治州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》，并向社会公开征求意见建议。现就参保人关心的话题，解读如下:

一、救助对象有哪些?

医疗救助对象是指具有博州户籍或参加博州基本医疗保险的以下四类人员：

㈠第一类救助对象为城乡特困人员（含孤儿）。

㈡第二类救助对象为城乡低保对象。

㈢第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员，（以下统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口）。

㈣第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

二、保障范围有哪些？

救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险保障后的个人负担部分，基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用按规定给予医疗救助。

三、救助标准有哪些？

㈠医疗救助：根据救助对象家庭困难情况、经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，分类合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。门诊和住院救助共用救助限额。具体为：

1.对特困人员（含孤儿）在定点医药机构发生的医疗费用，不设年度救助起付标准，政策范围内个人自付医疗费用救助比例100%，年度救助限额6万元。

2.对低保对象在定点医药机构发生的医疗费用，不设年度救助起付标准，政策范围内个人自付医疗费用救助比例70%，年度救助限额4万元。

如：⑴门诊慢性病救助：低保对象王某，2022年5月7日因高血压在博州人民医院门诊慢性病拿药，门诊总费用：310元，基本医保报销金额：124元，剩余合规费用：186元，救助比例70%。

救助金额=剩余合规费用×报销比例

=186×70%

=130.2元

⑵ 门诊大病救助：低保对象马某，2022年9月23日因尿毒症在新疆医科大学附属中医医院门诊化疗，门诊总费用：24500元，自费金额：3800元，基本医疗报销金额：14490元，剩余合规费用：6210元，救助比例70%。

救助金额=剩余合规费用×报销比例

=6210×70%

=4347元

⑶ 住院救助：特困供养人员阿某，2022年12月21日-2023年1月14日因蛛网膜下腔出血在新疆医科大学附属中医医院治疗。住院总医疗费：232556.48元，自费金额：5082.36元，基本医保报销金额：43560，大病报销金额：141145.58元，剩余合规医疗费：42768.54元。救助比例70%。

救助金额=剩余合规医疗费×报销比例

=42768.54×70%

=29937.98元

3.对低保边缘对象、农村易返贫致贫人口在定点医药机构发生的医疗费用，按照自治州上年度居民人均可支配收入的10%左右设定起付标准（2022年为2500元，以后年度标准另行公布），政策范围内个人自付医疗费用救助比例60%，年度救助限额3万元。

4.对因病致贫重病患者在定点医药机构发生的医疗费用，按照自治州上年度居民人均可支配收入的25%左右设定起付标准（2022年为6000元，以后年度标准另行公布），政策范围内个人自付医疗费用救助比例60%，年度救助限额3万元。

如：低保边缘对象巴某，2022年1月22日-2022年2月24日因冠状动脉粥样硬化性心脏病在博州人民医院治疗。住院总医疗费：145392.54元，自费金额：26737.21元，基本医保报销金额：40431.57，大病报销金额：43128.98元，剩余合规医疗费：35094.78元。起付标准2500元，救助比例60%。

救助金额=（剩余合规医疗费-起付标准）×报销比例

=（35094.78-2500元）×60%

=19556.87元

㈡倾斜救助：在本统筹地区定点医疗机构就医或规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重，依申请给予倾斜救助（二次救助）。具体标准为：

1.对特困人员（含孤儿）政策范围内剩余个人自付医疗费用，救助比例不低于70%。

2.对低保对象政策范围内剩余个人自付医疗费用超出2000元以上的部分，救助比例不低于60%。

3.对低保边缘对象、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者政策范围内剩余个人自付医疗费用超出年度救助起付标准2倍以上的部分，救助比例不低于50%。

如：低保边缘对象巴某，2022年1月22日-2022年2月24日因冠状动脉粥样硬化性心脏病在博州人民医院治疗。住院总医疗费：145392.54元，自费金额：26737.21元，基本医保报销金额：40431.57，大病报销金额：43128.98元，医疗救助：19556.87元，剩余合规医疗费：15537.91元。年度救助起付标准2倍以上的部分（2500元×2=5000元），救助比例50%。

救助金额=（剩余合规医疗费-起付标准2倍）×报销比例

=（15537.91-5000元）×50%

=5268.96元

四、救助程序有哪些？

㈠直接救助：第一类、第二类、第三类救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助按“一单式”结算方式直接给予医疗救助。

㈡依申请救助：低保边缘对象、因病致贫重病患者和符合医疗救助条件的救助对象，经基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险和医疗救助报销后，累计超出年度救助起付标准以上的医疗费用（按自然年度）依申请给予救助。通过个人申请、调查核实、民主评议、公示上报、做出结论无异议的，上报县市医疗保障部门，审核报销。

㈢异地结算：按照异地直接结算相关规定，落实异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作。按规定转诊的救助对象，所发生的政策范围内合规医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的政策范围内合规医疗费用在相应标准基础上降低20%比例实行救助。异地急诊住院发生的政策范围内医疗费用按规定纳入医疗救助范围。基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理。

五、综合保障和社会救助有哪些？

㈠资助参保：第一类救助对象给予全额资助；第二类救助对象给予定额资助；第三类救助对象中农村易返贫致贫人口过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策。定额资助标准由自治区确定。

㈡大病倾斜支付：对特困人员（孤儿）、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

㈢慈善救助：积极引导慈善等社会力量参与救助保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。

㈣互助保险：鼓励发展医疗互助和商业健康保险。扶持引导开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。加快发展城乡居民商业补充医疗保险等“惠民保”商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强产品创新，满足群众多元医疗需求保障，重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自付费用。

六、如何预警监测管理？

依托农村低收入人口监测平台和全国防返贫监测信息系统，重点监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的特困人员、低保对象、低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警，及时识别纳入和监测帮扶。

㈠将第一类、第二类救助对象实时纳入因病返贫预警监测范围；

㈡对第三类救助对象监测预警线暂按2020年脱贫标准的50%（2000元）确定。

㈢对第四类救助对象开展高额医疗费用监测，对经基本医保、大病保险保障后个人医疗费用负担超过一定额度的，建立依申请救助机制，监测预警线按统筹地区上年度居民人均可支配收入确定。

七、经办服务管理有哪些？

㈠一体化经办：依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单式”结算，提高结算服务便利性。

㈡优化审核程序：简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。已认定符合依申请救助条件的救助对象，当年再次申请救助不需要重新认定身份，可按依申请救助程序直接向医保部门提交医疗救助申请，经医保部门审核后，按政策规定给予医疗救助。

㈢综合服务管理：积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在统筹地区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费"，全面免除其住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。

㈣基金预算管理：贯彻落实自治区统一的医疗救助基金管理制度，积极推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，落实医疗救助投入保障责任，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，实行州级统筹，专款专用，单独核算，确保医疗救助基金安全运行。

文件链接：http://www.xjboz.gov.cn/info/1979/131188.htm

审核人：王钢峰